如您在服药过程中出现药品不良反应，请填写此表。
对您填写的信息，我们将严格遵守《统计法》予以保密，所得调查数据仅用于药物安全工作。
请根据您的实际情况放心填写。
（如赵女士、李先生）
药品所致*
不良反应
患者情况（年龄、原患疾病等）
用药信息（用药原因、用药时间、合并用药等）
如何处理及处理后情况（如停药后自行缓解、口服抗过敏药后缓解）
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